Zorgverzekeraars besparen 356 miljoen euro door controles

Zorgverzekeraars wisten in 2013 weer meer te besparen op de zorgkosten door intensivering van hun controle-inspanningen en fraudebestrijding: in totaal 356 miljoen euro. 

De belangrijkste besparing van in totaal 329 miljoen euro wordt gerealiseerd door betaalde declaraties achteraf te controleren. Fraudeonderzoek heeft nog eens 27,3 miljoen euro aan onjuistheden aan het licht gebracht. Daarvan is 9,4 miljoen euro daadwerkelijk aan fraude vastgesteld.

In 2013 hebben zorgverzekeraars 142 miljoen euro meer bespaard dan in 2012. In 2012 werd er 198 miljoen euro bespaard door controles, 10 miljoen euro aan onjuistheden geconstateerd via fraudeonderzoek en 6 miljoen euro aan fraude vastgesteld. 

Zorgverzekeraars vinden het onacceptabel dat geld van premiebetalers onjuist wordt uitgegeven. Zij maken daarom veel werk van het tegengaan van onterechte en onjuiste declaraties en het opsporen van fraude. Het afgelopen jaar hebben ze hun inspanningen geïntensiveerd en verbeterd. 

Individueel door het toepassen van slimmere tools om onregelmatigheden in declaraties te detecteren, het nauwer betrekken van klanten bij de controle van de facturen, meer mankracht in te zetten en collectief via een gezamenlijk programma ‘Zinnige zorg, Zuivere rekening’. 

Controle
In 2013 hebben zorgverzekeraars 329 miljoen euro bespaard door betaalde declaraties achteraf te controleren. Zorgverzekeraars gingen daarbij na of de zorg ook echt geleverd was en of deze passend was bij de zorgvraag (bijvoorbeeld via enquêtes en dossiercontroles). De besparingen door deze controles zijn in 2013 sterk toegenomen, maar ook in de jaren daarvoor is een stijgende lijn te zien

Uiteraard worden ook voorafgaand aan de betaling veel inspanningen verricht om betaling van onterechte declaraties te voorkomen. De door de zorgverzekeraars uitgevoerde controles voorafgaand aan betaling, hebben geleid tot een afwijzing van 2,3 miljard euro (van de 40 miljard euro die in 2013 is uitgekeerd aan Zvw-zorgkosten). Redenen van afwijzing zijn bijvoorbeeld een onjuist tarief of het feit dat de verzekerde niet verzekerd was voor de betreffende zorg.

Fraudeonderzoek
Onderzoek naar fraude is belangrijk. Zorgverzekeraars spreken pas van fraude als een regel is overtreden én er sprake is van bewust of opzettelijk handelen waardoor er onterecht voordeel wordt behaald. 

In 2013 is voor ruim 27 miljoen euro aan onjuistheden (al dan niet opzettelijk) vastgesteld in de uitgevoerde fraudeonderzoeken. Dat is een stijging ten opzichte van 2012 (toen ging het om 16 miljoen euro). Van de 27 miljoen euro hebben zorgverzekeraars 9,4 miljoen euro aan fraude vastgesteld (vooral PGB, maar ook ziekenhuizen en farmacie) en is er 10,2 miljoen euro aan fouten door zorgaanbieders geconstateerd. Tegelijk is de omvang van zaken met een vermoeden van fraude gedaald naar 7,6 miljoen euro. 

De stijgende lijn van het gemiddelde bedrag per vastgestelde fraude van de afgelopen jaren zet zich door: in 2013 was het 36.828 euro. In de jaren daarvoor was het al gestegen van 17.088 euro (2010) via 19.642 euro (2011) naar 27.245 euro (2012).